Przekaż darowniznę
+48 735 469 430

Formularz dofinansowania

Imie i Nazwisko:

Numer telefonu:

Adres E-mail:

Twój wiek

Płeć

MężczyznaKobieta

Ile osób obejmuje Twoje gospodarstwo domowe:

Czy pracujesz?

TakNie

Ile trwał Twój najdłuższy okres trzeźwości:

Jaki okres pobytu jesteś zainteresowana:

Od kiedy możesz rozpocząć leczenie:

Jak długo możesz czekać na rozpoczęcie leczenia

W skali od 1 do 5 jak określasz swoją motywację do podjęcia leczenia

Czy uczestniczyłaś już w terapiach zamkniętych

TakNie

W jakich godzinach możemy dzwonić