Imie i Nazwisko:
Numer telefonu:
Adres E-mail:
Twój wiek
Płeć
MężczyznaKobieta
Ile osób obejmuje Twoje gospodarstwo domowe:
Czy pracujesz?
TakNie
Ile trwał Twój najdłuższy okres trzeźwości:
Jaki okres pobytu jesteś zainteresowana:
Od kiedy możesz rozpocząć leczenie:
Jak długo możesz czekać na rozpoczęcie leczenia
W skali od 1 do 5 jak określasz swoją motywację do podjęcia leczenia
Czy uczestniczyłaś już w terapiach zamkniętych
W jakich godzinach możemy dzwonić
