Formularz dofinansowania Podstawowe informacje *Imię *Nazwisko *Telefon *Twój email Twój wiek Ile osób obejmuje Twoje gospodarstwo domowe: PłećKobietaMężczyznaCzy pracujesz?TakNieDodatkowe pytania *Ile trwał Twój najdłuższy okres trzeźwości: *Jakim okresem pobytu jesteś zainteresowana: *Od kiedy możesz rozpocząć leczenie: *Jak długo możesz czekać na rozpoczęcie leczenia *W skali od 1 do 5 jak określasz swoją motywację do podjęcia leczenia *W jakich godzinach możemy dzwonić Czy uczestniczyłaś już w terapiach zamkniętychTakNie Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych przez OTUK Spółka CywilnaGabriela Flig Barbara Roj oraz Fundacja na Rzecz Pomocy Kobietom na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną i telefoniczną oraz na przesyłanie materiałów reklamowych