Przekaż darowniznę
+48 735 469 430

Formularz dofinansowania

    Imie i Nazwisko:

    Numer telefonu:

    Adres E-mail:

    Twój wiek

    Płeć

    MężczyznaKobieta

    Ile osób obejmuje Twoje gospodarstwo domowe:

    Czy pracujesz?

    TakNie

    Ile trwał Twój najdłuższy okres trzeźwości:

    Jaki okres pobytu jesteś zainteresowana:

    Od kiedy możesz rozpocząć leczenie:

    Jak długo możesz czekać na rozpoczęcie leczenia

    W skali od 1 do 5 jak określasz swoją motywację do podjęcia leczenia

    Czy uczestniczyłaś już w terapiach zamkniętych

    TakNie

    W jakich godzinach możemy dzwonić