Wniosek o przymusowe leczenie alkoholika: wzór i dowody

Wniosek o przymusowe leczenie alkoholika składasz w gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, w gminie, w której mieszka albo przebywa osoba pijąca. Do sądu pisze potem komisja albo prokurator, nie rodzina. Zgłoszenie jest bezpłatne, nie wymaga urzędowego formularza i może je złożyć każdy, kto zna sytuację. Liczą się w nim konkretne, datowane zdarzenia.

Kiedy sąd może zobowiązać do leczenia i ile trwa cała procedura, wyjaśniamy w przewodniku przymusowe leczenie alkoholika. Tu chodzi o samo pismo i jego wzór.

Tekst ma charakter informacyjny i nie jest poradą prawną. Praktyka komisji różni się między gminami.

Gdzie złożyć wniosek o przymusowe leczenie?

W komisji tej gminy, w której osoba pijąca mieszka albo przebywa (art. 25 ustawy o wychowaniu w trzeźwości). Liczy się jej adres, nie twój: jeśli mama mieszka w innym mieście, piszesz do komisji w jej gminie. Według Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom (KCPU) decyduje miejscowość, w której ktoś faktycznie żyje na stałe, a nie zameldowanie.

Komisja działa w każdej gminie, czasem pod nazwą miejskiej komisji, przy urzędzie albo przy ośrodku pomocy społecznej (PARPA, 2018). Adres i dyżury znajdziesz w Biuletynie Informacji Publicznej gminy.

Zawiadomienie możesz też złożyć w prokuraturze. Prokurator ma tu te same uprawnienia co komisja: kieruje na badanie do biegłych i sam składa wniosek do sądu (art. 26 ust. 3 ustawy, KCPU, 2025).

Kto może złożyć wniosek i czy można go wycofać?

Zgłoszenie może złożyć każdy: rodzina, sąsiad, policja, ośrodek pomocy społecznej, szkoła. W badaniu 202 spraw sądowych, wykonanym w 2017 roku na zlecenie Instytutu Wymiaru Sprawiedliwości, w 54% z nich zawiadomienie złożył ktoś z rodziny, w tym 36 razy żona i 24 razy matka (KCPU, 2025).

Podaj w zgłoszeniu swoje imię, nazwisko i adres, bo komisja nie ma obowiązku zajmować się anonimami (KCPU, 2025).

Wycofać zgłoszenia nie możesz. Nie jesteś stroną postępowania, tylko przekazujesz komisji fakty, więc nie masz też wglądu w jej akta ani prawa do apelacji w sądzie. Możesz za to informować komisję o zmianach, na przykład o rozpoczętym leczeniu albo rozwodzie. Komisja oceni wtedy, czy przesłanki nadal istnieją (KCPU, 2025).

Co napisać we wniosku o przymusowe leczenie?

Fakty, z których komisja wyczyta podejrzenie uzależnienia i co najmniej jedną z czterech przesłanek z art. 24 ustawy. Te przesłanki to rozkład życia rodzinnego, demoralizacja małoletnich, uchylanie się od zaspokajania potrzeb rodziny i systematyczne zakłócanie spokoju lub porządku publicznego.

Uzależnienie stwierdzają biegli: psychiatra z psychologiem albo ze specjalistą psychoterapii uzależnień. Biegli czytają też dokumentację z komisji i wpisują wyciąg z niej do opinii (§ 4 i § 7 rozporządzenia w sprawie biegłych), więc pisz tak, żeby obca osoba zrozumiała, co dzieje się w domu:

• Opisuj zachowania, nie oceniaj. Zamiast „jest alkoholiczką” napisz: „od jesieni 2025 roku pije prawie codziennie, chowa butelki w szafie, w sierpniu piła pięć dni z rzędu”.
• Podawaj daty i miejsca. Nawet „połowa czerwca 2026” mówi więcej niż „często”.
• Pokaż skutki dla innych, na przykład czego zabrakło w domu: czynszu, opłaty za prąd, zakupów dla dzieci.
• Napisz, czego już próbowaliście. Według KCPU informacja o nieskutecznym leczeniu w poradni może wpłynąć na to, jaką placówkę wskaże sąd.
• Pisz tylko to, co wiesz. Jeśli sąd wezwie cię na świadka, zeznajesz pod odpowiedzialnością karną.

Jakie dowody dołączyć do wniosku?

Każdy dokument, który potwierdza opisane zdarzenia, i dane świadków. Najwięcej znaczą dokumenty urzędowe, na przykład decyzja ośrodka pomocy społecznej: sąd przyjmuje, że to, co w nich urzędowo zaświadczono, jest prawdą. Zaświadczenie lekarskie i inne dokumenty prywatne sąd ocenia sam (KCPU, 2025).

Kopie wystarczą, dopóki sąd nie zażąda oryginału. Komisja nie może wezwać świadków, ale może przekazać ich dane sądowi (PARPA, 2018). Najbliżsi osoby pijącej, na przykład jej rodzeństwo czy dorosłe dzieci, mogą w sądzie odmówić zeznań (KCPU, 2025).

Wzór wniosku o przymusowe leczenie alkoholika

To wzór do przerobienia, nie urzędowy formularz, bo ustawa żadnego formularza nie przewiduje. Jeśli gmina ma własny druk, dołącz to pismo jako uzasadnienie. Nawiasy kwadratowe zastąp swoimi danymi.

Przykład pisma, dostosuj go do swojej sytuacji

[Miejscowość], [data]

Gminna Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w [nazwa gminy], [adres]

Osoba zgłaszająca: [imię i nazwisko, adres, telefon, e-mail]

Osoba, której dotyczy zgłoszenie: [imię i nazwisko, data urodzenia, jeśli ją znasz, adres zamieszkania lub pobytu]. Jest moją [matką / żoną / córką / siostrą].

Zgłoszenie w sprawie zobowiązania do leczenia odwykowego

Na podstawie art. 24 i 25 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi zgłaszam potrzebę podjęcia przez Komisję czynności zmierzających do zobowiązania wymienionej wyżej osoby do poddania się leczeniu odwykowemu.

Uzasadnienie

1. Sposób picia: [np. od około 2023 r. pije prawie codziennie, ukrywa alkohol, w 2026 r. co najmniej trzy razy piła kilka dni z rzędu].
2. Skutki dla rodziny: [np. 14 czerwca 2026 r. po alkoholu wszczęła awanturę przy dzieciach w wieku 6 i 9 lat, interweniowała policja z komisariatu w ...].
3. Sprawy finansowe: [np. od maja 2026 r. nie dokłada się do rachunków, wynagrodzenie wydaje na alkohol].
4. Dotychczasowe próby pomocy: [np. w 2025 r. przerwała terapię w poradni po trzech tygodniach, odmawia rozmowy o leczeniu].

Dowody: [lista załączników albo wskazanie, gdzie się znajdują, np. interwencja policji 14.06.2026, komisariat w ...].

Świadkowie: [imię, nazwisko, adres i to, co dana osoba może potwierdzić].

[Tylko jeśli grozi ci przemoc:] Ze względu na moje bezpieczeństwo proszę o nieudostępnianie tego pisma osobie, której dotyczy zgłoszenie.

Proszę o kontakt pod numerem [telefon].

[podpis]

Prośba o nieudostępnianie pisma ma znaczenie tylko na etapie komisji. Komisja może odmówić osobie pijącej wglądu w materiały, jeśli ich ujawnienie naraziłoby cię na niebezpieczeństwo, ale w sądzie ta osoba zobaczy całe akta (PARPA, 2018).

Co się dzieje po złożeniu wniosku?

Komisja rozmawia z tobą, zaprasza osobę pijącą, kieruje ją do biegłych i na końcu decyduje o wniosku do sądu. Z rozmowy z tobą powstaje protokół: możesz go przeczytać i przed podpisaniem dopisać uwagi (PARPA, 2018).

Osobę pijącą komisja zaprasza zwykle dwa albo trzy razy, a jej nieobecność nie zatrzymuje sprawy. Do biegłych powinna kierować dopiero wtedy, gdy ustali, że zachodzi przesłanka z art. 24. Jeśli osoba nie przyjdzie na badanie, komisja i tak może złożyć wniosek do sądu (PARPA, 2018; KCPU, 2025).

Nie każde zgłoszenie kończy się w sądzie. Od 2013 do sierpnia 2015 roku do 31 komisji skontrolowanych przez NIK wpłynęły 7482 zgłoszenia, a wnioski do sądu trafiły w sprawie 3522 osób. W 1134 sprawach komisje poprzestały na deklaracji dobrowolnego leczenia, choć nie oznaczała ona, że leczenie się zaczęło (NIK, 2016).

Przebieg posiedzenia sądu opisujemy w tekście o rozprawie o przymusowe leczenie alkoholika.

Ile kosztuje wniosek o przymusowe leczenie?

Osoba, która składa zgłoszenie, nie płaci nic, ani przed komisją, ani w sądzie (PARPA, 2018). Badanie przez biegłych i opłatę sądową od wniosku (100 zł, art. 23 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych) pokrywa komisja. Prokurator jest z tej opłaty zwolniony. Osoba, której dotyczy wniosek, co do zasady płaci tylko za czynności przeprowadzone na jej wniosek (KCPU, 2025).

Samo leczenie odwykowe w placówkach finansowanych ze środków publicznych jest bezpłatne, a w ośrodkach prywatnych płatne. Różnice opisujemy we wpisie odwyk na NFZ czy prywatnie.

Co zrobić, gdy zgodzi się leczyć dobrowolnie?

Powiedz o tym komisji i pomóż zacząć leczenie od razu. Komisja może wstrzymać dalsze czynności, jeśli leczenie faktycznie trwa w podmiocie leczniczym, publicznym albo prywatnym, stacjonarnie albo zdalnie. Mityngi AA czy terapia w gabinecie, który nie jest podmiotem leczniczym, się nie liczą (KCPU, 2025).

Sama obietnica nie wystarcza. W 90% spraw, w których komisje namawiały do dobrowolnego leczenia, do terapii nie doszło, a część osób deklarowała leczenie, żeby odsunąć sprawę od sądu (NIK, 2016). KCPU radzi komisjom brać pisemne zobowiązanie do przynoszenia zaświadczeń z placówki. Gdy zaświadczenia przestają przychodzić, procedura toczy się dalej.

Jeśli chodzi o kobietę, może to być nasz prywatny ośrodek tylko dla kobiet w Międzyrzeczu Górnym koło Bielska-Białej, wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Nie potrzeba skierowania, przyjęcie zajmuje zwykle kilka dni, a leczenie jest płatne. Zobacz terapię alkoholizmu dla kobiet albo napisz do nas. Jak rozmawiać z bliską osobą o leczeniu, piszemy w poradniku jak pomóc osobie uzależnionej, która nie chce się leczyć.