Dofinansowanie terapii w Centrum Terapii Kobiet

Formularz dofinansowania

Prowadzona przez nas Fundacja na Rzecz Pomocy Kobietom może dofinansować Twój pobyt na terapii. Wypełnij poniższy formularz. Na jego podstawie skontaktujemy się z Tobą i wspólnie ustalimy możliwości wsparcia. Wszystkie informacje traktujemy poufnie.

Podstawowe informacje

Dodatkowe pytania

Wyrażam wyraźną zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych, w tym informacji mogących dotyczyć zdrowia, przez OTUK Spółka Cywilna Gabriela Flig, Agnieszka Siejko-Kural oraz Fundację na Rzecz Pomocy Kobietom w celu obsługi zgłoszenia o dofinansowanie leczenia. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z polityką prywatności.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji marketingowych drogą elektroniczną na podany adres e-mail. Zgoda jest dobrowolna.

Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny w celach marketingowych. Zgoda jest dobrowolna.

Zapoznaj się z naszym regulaminem rezerwacji i płatności

Pobierz